最新新型冠状病毒肺炎诊疗方案和血清淀粉样蛋白A的价值

     新型冠状病毒感染的疫情防控工作依然处在关键期，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病人的诊治工作刻不容缓。

     钟南山院士指出：“美国如今流感大流行，涉及的病例数远超新冠肺炎。我国也有这类（流感与新冠肺炎混合感染的）情况，怎样对正常人、流感患者和新冠肺炎患者快速鉴别是重中之重。”并且，怎样评估新冠肺炎确诊患者的病情严重程度，以及怎样开展后续治疗与进展监测等，解决这类难题不仅需要丰富的一线临床经验，也对我们现有的体外诊断技术和手段提出了更高的要求。

     我们先来看看在最新的诊疗方案中，对新冠肺炎的发病临床表现的表述，可以发现新冠肺炎的症状和表现跟一般感冒或流感难以区分：“根据现阶段的流行病学调查，新冠肺炎的潜伏期可以长达14天，多是3-7天，以发热、干咳、乏力为主要表现。少部分患者伴随鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现[1]。所以，临床医生不能仅仅凭临床症状和表现来诊断新冠肺炎。”

     随后诊疗方案中给出的一般实验室检查项目，更多的是陈述了一些常规项目的结果，对于新冠肺炎的鉴别诊断，例如是细菌还是病毒性质的及早、有效判断等基本需求，这些一般项目能提供的作用很有限：“发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。”

     而确诊手段-核酸检测，由于其检测数量和时效而受到制约，且检测后的患者可能出现阴性转阳性的情况，这就使我们意识到早期鉴别细菌性/病毒性感冒、新冠肺炎等，还需要寻找更好的手段和指标来优化诊断方案。况且新冠肺炎存在病情反复、甚至PCR阴性后又复发这类情况，使得核酸检测等病原学检查手段的效果更为局限。

     另外，诊疗方案中还特别强调：值得注意的是重型、危重型患者病程中可出现中低热，甚至无明显发热[1]。从现阶段数据来看，尽管新冠肺炎致死率不及SARS，但是新冠肺炎的致死人数已然超过非典型肺炎（SARS），因此怎样评估新冠肺炎的严重程度也是重点和难点。

     目前SAA在临床上，尤其是最容易出现感冒发烧的儿科等领域应用广泛。SAA不仅能在感染早期被检测出来，又与疾病的严重程度和动态变化密切相关，在鉴别感染性质、严重程度分层等方面都得到了临床的高度认可。

     除了我们之前分享的真实新冠病毒感染患者中SAA指标受到专家推荐和重视：

     这是2005年发表在临床化学期刊上的研究：“通过对重症急性呼吸综合征患者的蛋白芯片分析得知，血清淀粉样蛋白A是一种可能用于监测肺炎程度的生物标志物”(ClinicalChemistry,Volume51,Issue1,1January2005,Pages47–55)。

     该研究背景中一开始就指出，现在新冠肺炎临床上同样面临的一个问题：针对SARS-CoV感染最常用的实验室诊断测试是用于呼吸道，直肠或粪便样本的逆转录PCR（RT-PCR）以及抗SARS-CoV抗体的血清学研究，但它们似乎在监测肺炎的进展中没有作用。尽管连续胸部X线照片有助于监测疾病的进展，但这并不是既客观又准确的指标。

     香港伊丽莎白医院的临床研究团队采用强大的蛋白质组学技术以及表面增强的激光解吸/电离飞行时间质谱(SELDI-TOFMS)技术，对28例SARS患者的89份血清、51例不同病毒或细菌感染患者的72份血清和10份健康体检者的血清进行了分析。

     与对照组相比，SARS患者中的血清生物标志物通过肽图和串联质谱分析，将明显意义的一个(11695Da)肽的离子指纹输入到质谱搜索引擎数据库Mascot中时，其Mowse得分为90，这表明它与人血清淀粉样蛋白A(SAA)几乎完全相同，故而更加证实胰蛋白酶分析的发现。其余四个肽段的离子指纹图谱也证实了SAA是主要蛋白。

（图1 SARS患者与对照组感染组的部分蛋白质谱分析结果的凝胶图）

     蛋白质芯片阵列图谱分析方法解析了1000多个生物标志物。图1显示了SARS患者和对照患者（结核，结核分枝杆菌；乙型肝炎病毒，乙型肝炎病毒；呼吸道合胞病毒，呼吸道合胞病毒）在2000-15000Da分子尺寸范围内的部分分析结果的凝胶图。在SARS患者和对照组中观察到三个差异表达的血清标志物簇(图1中的A、B和C)，其中位于11695Da的簇(A簇)在SARS患者中增加，其余两个位于9159和7784Da的簇(簇B和C)在SARS患者中的表达减少。

（图2 经过蛋白质芯片阵列分析后，SARS患者和对照组血清中11 695 Da处生物标志物标准化峰强度分布）

     蛋白质芯片阵列图谱分析方法解析了1000多个生物标志物。图1显示了SARS患者和对照患者（结核，结核分枝杆菌；乙型肝炎病毒，乙型肝炎病毒；呼吸道合胞病毒，呼吸道合胞病毒）在2000-15000Da分子尺寸范围内的部分分析结果的凝胶图。在SARS患者和对照组中观察到三个差异表达的血清标志物簇(图1中的A、B和C)，其中位于11695Da的簇(A簇)在SARS患者中增加，其余两个位于9159和7784Da的簇(簇B和C)在SARS患者中的表达减少。

     通过对整个血清生物标志物图谱分析鉴定出的11695Da的生物标记物，进一步分析其与感染组和健康个体对照的相对峰值强度分布，SARS患者的相对峰值强度显著增加（图2）。

（图3 通过肽图分析和MS/MS分析，将11 695 Da处生物标记鉴定为SAA蛋白）

     临床团队还通过连续的x线胸片不透明度评分来评估，对SARS患者血清SAA浓度进行纵向监测发现，SAA浓度与肺炎程度具有良好的相关性。根据临床和放射学评估，患者在逐渐恢复过程中SAA浓度逐渐下降，还有患者在初期升高基础上合并多重细菌感染而SAA进一步上升。这些研究结果很好地向我们证实SAA在冠状病毒感染及其导致的急性呼吸道综合征中有着非常重要的临床意义，启发我们将SAA作为一种用于监测病毒感染性肺炎的指标，尤其是目前新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的严重程度以及监测病情变化的重要生物标志物。

（SARS不同患者SAA浓度与胸片放射评分对应关系）

     国赛自主研发生产的Aristo/Astep PLUS(+APP-1000)全自动特定蛋白分析仪，原始采血管直接上机，自动摇匀，穿刺取样，批量进样，3分钟内完成CRP+SAA检测结果上报。 不离心、不移液、不开盖，切断气溶胶传播途径，为医护人员安全多提供一份保障。